Soins et ressources de substitution

1. La prise en charge des soins dans le secteur privé

La maladie de Parkinson fait partie de maladies chroniques classées Affection Longue Durée (ALD) par le code de la Sécurité sociale (art. D 322-1). A ce titre, elle permet une prise en charge à 100 % des soins et traitements liés à la maladie par la Sécurité Sociale. Elle concerne tous les traitements, examens, soins (radiographie, bilan sanguin, …) reçus dans le cadre de la maladie de Parkinson.

La demande de prise en charge à 100 % au titre de l’ALD doit être établie par le médecin traitant auprès la Caisse d’assurance maladie (CPAM, MSA…). Pour obtenir la prise en charge d’actes comme la kinésithérapie, les soins infirmiers à domicile, l’orthophonie, etc., il est important d’obtenir un accord préalable du médecin conseil de la caisse d’assurance maladie. Parlez-en donc à votre médecin traitant.

Un formulaire de prise en charge, le protocole de soins, est élaboré pour permettre au parkinsonien d’être bien informé des actes et prestations prises en charge à 100 %. Le protocole de soins permet également une meilleure circulation de l’information et une coordination entre le médecin traitant et les spécialistes. Sans donner le détail des soins, le protocole de soins peut renvoyer au guide du parcours de soins établi par la Haute Autorité de Santé (HAS). Si le parkinsonien a besoin d’une prise en charge médicale urgente en lien avec la maladie de Parkinson, mais non prévue au protocole de soins, elle sera prise en charge à 100 % et le protocole de soins devra être réactualisé par le médecin traitant. Le protocole de soins devra être validé par le médecin conseil de la sécurité sociale pour une certaine durée (5 ans en général). A noter que, dans l’avenir,  ce ne serait plus le médecin traitant qui devrait initier la prolongation, mais le Service médical de l’Assurance Maladie qui, au regard des informations dont il dispose, proposerait le prolongement ou le non renouvellement. Cependant, les modalités devant régir cette nouvelle procédure se faisant attendre, il est toujours recommandé de demander, par votre médecin traitant, le renouvellement de cette reconnaissance, trois mois avant l’expiration du délai pour lequel il a été accordé, et de bien noter la durée pour laquelle le bénéfice de l’ALD a été reconnu et le moment auquel il faudra initier les démarches de renouvellement.

1.1. Ce qui est remboursé à 100 % (exonération du ticket modérateur)

• les consultations liées à la maladie de Parkinson (sur la base du tarif de la Sécurité Sociale)
• les médicaments « antiparkinsoniens » y compris les génériques
• les examens nécessités par la maladie de Parkinson
• les dispositifs médicaux liés à la maladie de Parkinson (matériels…)
• les soins annexes rendus nécessaires par la maladie de Parkinson (Kiné, orthophonie, etc…NB : l’ergothérapie n’est pas incluse dans ces remboursements)
• les frais de transport pour les soins liés à la maladie de Parkinson pour le trajet le plus court
• les cures thermales (la prise en charge des frais d’hébergement et de transport est désormais soumise à plafond de ressources).

1.2. Ce qui n’est pas remboursé à 100 %

• les dépassements d’honoraires
• pour les dispositifs médicaux, la différence entre le tarif de la Sécurité Sociale et le prix pratiqué par le fournisseur
• les participations forfaitaires sur actes médicaux, frais de médicaments et de transports(1 euro par acte médical dans la limite de 4 euros par jour et 50 euros par an, 50cts par boite de médicament ou acte paramédical et 2 euros par transport, sauf transport d’urgence, dans la limite de 4 euros par jour et 50 euros par an) déduites automatiquement des remboursements
• les protections pour incontinence
• le forfait hospitalier pour toute hospitalisation de plus d’une journée.

N’oubliez pas de vérifier auprès de votre mutuelle les éventuelles prises en charge complémentaires.

2. Les ressources de substitution

2.1. Des indemnités journalières

2.1.1. Le régime de sécurité sociale pour le salarié

Une « affection de longue durée » est une maladie grave ou chronique qui nécessite une interruption de travail ou des soins prolongés. Certaines nécessitent des thérapeutiques particulièrement coûteuses et ouvrent droit au remboursement à 100 % des soins et traitements, d’autres non. Mais toutes justifient une indemnisation prolongée des arrêts de travail. Ainsi les personnes atteintes d’une affection de longue durée (ALD), sous réserve de certaines conditions administratives, peuvent bénéficier d’indemnités journalières pendant une durée de 3 ans, de date à date. C’est le cas de la maladie de Parkinson qui est explicitement inscrite dans la liste des ALD. De plus dans ce cadre, le délai de carence de 3 jours non indemnisés n’est appliqué qu’une seule fois si les arrêts de maladie alternent avec des reprises du travail.

Au terme de la période de 3 ans calculée de date à date, les salariés doivent avoir repris le travail pendant une durée continue d’au moins 1 an pour pouvoir bénéficier à nouveau d’indemnités journalières en cas de nouvel arrêt de travail en lien avec la même ALD.

Dans le cas de pathologies évolutives, notamment lorsque les personnes alternent les périodes travaillées et non travaillées, les assurés en ALD peuvent bénéficier d’un travail à temps partiel pour motif thérapeutique. Ce faisant, l’activité partiellement maintenue sera retenue pour vérifier la condition minimale d’exercice d’activité pour se reconstituer des droits aux indemnités journalières selon le régime ALD et redémarrer les droits au bout d’un an.

A noter que le temps partiel thérapeutique n’est pas adapté sur le long terme au cas des Parkinsoniens puisqu’il s’agit d’une période de travail à temps partiel prescrite par le médecin traitant (et acceptée par l’employeur) lorsqu’il estime que son patient ne peut pas reprendre son travail à charge pleine, mais qu’il juge que la reprise d’une activité peut contribuer à son rétablissement et qui est suivie obligatoirement d’une reprise du travail à temps plein. Mais ce temps partiel thérapeutique peut être un premier pas en attente d’une mise en invalidité.

Le passage en invalidité est certes fréquent avant l’expiration de cette période de 3 ans, mais, si c’est à l’initiative de la caisse (et, en pratique, du médecin conseil), c’est en principe dans le cas où l’état de santé est stabilisé, ou bien si l’invalidité résulte de l’usure prématurée de l’organisme (article L 341-3 du code de la sécurité sociale). Des cas qui nous ont été signalés ne semblaient pas relever de ces deux hypothèses, mais plutôt répondre à un souci de la caisse de sécurité sociale de simplifier sa gestion.

Litiges avec la Sécurité sociale :

Les réclamations contre certaines décisions d’organismes de sécurité sociale sont soumises à la commission de recours amiable (CRA) de l’organisme concerné.

La commission est compétente pour les litiges survenant entre les assurés et un organisme de sécurité sociale et portant sur des décisions administratives relatives à l’assujettissement, l’affiliation, les cotisations et les prestations. Il peut s’agir, par exemple, d’un litige relatif à une décision de refus d’affiliation, à une décision de refus de versement d’une prestation ou concernant un calcul de cotisations.

Si le litige est lié à l’assurance maladie, vous pouvez aussi saisir le conciliateur de l’assurance maladie. Il n’a pas vocation à trancher un litige mais à établir ou rétablir une communication entre une CPAM et vous : il peut ainsi expliquer la décision contestée, proposer à la caisse une décision qui mettrait fin au différend, etc.

2.1.2. Le régime social des indépendants

Ce régime de sécurité sociale comporte plusieurs branches dont les prestations peuvent être différentes, notamment en ce qui concerne la pension d’invalidité.

Depuis le 1er janvier 2018, la protection sociale des indépendants n’est plus gérée par le régime social des indépendants (RSI), mais est confiée au régime général de la Sécurité sociale. La mise en œuvre progressive de cette nouvelle organisation va se dérouler sur une période de deux ans, mais n’entraîne aucune démarche pour les indépendants. La réforme ne modifie pas les droits des travailleurs indépendants : les pensions de retraite, les remboursements de soins et les indemnités journalières restent inchangées. Elle ne modifie pas non plus les taux de cotisation. Les anciennes caisses de RSI sont maintenues pour répondre aux questions des travailleurs indépendants.

a/ Les chefs d’entreprise

Pour bénéficier des indemnités journalières, le/la chef d’entreprise ou le conjoint collaborateur doivent réunir les conditions suivantes :

• être artisan ou commerçant à titre principal ou conjoint d’un artisan ou commerçant en activité et être en activité
• être à jour de l’ensemble des cotisations d’assurance maladie (cotisations de base et cotisations supplémentaires pour les indemnités journalières et des majorations de retard éventuellement dues)
• être affilié depuis un an au RSI au titre de l’assurance maladie
• présenter une prescription d’arrêt de travail à temps complet.

Concernant la durée de versement des indemnités journalières suite à un arrêt de travail pour les arrêts prescrits au titre d’une affection de longue durée (ALD), vous pouvez bénéficier de 3 années de versement au maximum sous réserve que l’arrêt de travail soit médicalement justifié aux yeux du service de contrôle médical de votre caisse de sécurité sociale.

b/ Les artistes auteurs

Le régime des artistes auteurs est rattaché au régime général de sécurité sociale. Si vous remplissez les conditions d’affiliation, vous bénéficiez donc des prestations des assurances maladie, maternité, invalidité et décès dans les mêmes conditions que les salariés. Cependant, des modalités particulières de calcul sont appliquées pour vos prestations (indemnités journalières, etc.).

Pour avoir droit aux indemnités journalières, vous devez notamment :

• être à jour du paiement de vos cotisations ;
• justifier avoir retiré de votre activité artistique des ressources au moins égales, au cours d’une année civile, à 900 fois la valeur horaire moyenne du SMIC.

2.1.3. Les auto-entrepreneurs

Le statut d’auto-entrepreneur ne constitue pas une forme juridique, qui reste le statut de l’entreprise individuelle, mais seulement une simplification de la formalité de déclaration d’activité. Ce dispositif s’adresse aux personnes physiques souhaitant exercer en entreprise individuelle.

S’il est artisan ou commerçant, l’auto-entrepreneur acquiert des droits auprès du RSI (régime social des indépendants). S’il exerce une activité libérale, les droits acquis le sont auprès de la CIPAV (Caisse interprofessionnelle des professions libérales). Les auto-entrepreneurs cotisent depuis 2009 en fonction de leur chiffre d’affaires. Les cotisations sociales obligatoires versées par l’auto-entrepreneur comprennent une assurance maladie et une assurance retraite.

A noter : Les petits auto-entrepreneurs qui réalisent un chiffre d’affaires dont les revenus annuels n’excèdent pas 10% du plafond de la sécurité sociale, soit inférieurs à 3 806.80 euros par an (base 2017), ne perçoivent pas d’indemnités compensatoires en cas d’arrêt maladie.

2.2. Les contrats de prévoyance salariale

La prévoyance salariale complémentaire assure une meilleure protection financière aux salariés, en complément du régime général de la Sécurité sociale, face aux risques en cas de maladie, maternité, accident du travail, invalidité et décès. Elle consiste en un contrat signé par l’employeur au bénéfice de ses salariés et un avantage lié au statut de salarié. La plupart des salariés des grandes entreprises sont ainsi couverts.

Ce contrat peut garantir, entre autres, le maintien du salaire en cas de maladie ou d’accident, à compter du 1er jour d’arrêt de travail et le règlement de sommes complémentaires à la pension d’invalidité. Souvent, cela permet de maintenir les ressources au niveau du dernier salaire jusqu’à la retraite. Ce contrat de prévoyance peut s’appliquer au personnel cadre et non cadre. Il est communiqué à l’ensemble des salariés et, à la demande, par la DRH. Attention : ce contrat doit être mobilisé pendant que le salarié est dans l’emploi qui le justifie.

Il ne faut pas confondre ces contrats de prévoyance salariale, facultatifs, avec la couverture complémentaire santé minimale imposée à tout employeur depuis 2015.

3. Le cas particulier des fonctionnaires 

Les fonctionnaires atteints de la maladie de Parkinson et qui ne peuvent continuer leur activité à plein temps peuvent bénéficier du maintien de leur rémunération d’abord par un temps partiel thérapeutique puis, pendant un an puis pour moitié pendant deux ans dans le cadre du congé de longue maladie (CLM).

4. Les nouvelles juridictions sociales

L’organisation de la justice est en remaniement, à la suite d’un travail entamé depuis plusieurs années. Les litiges concernant les prestations sociales sont depuis le 1er janvier 2019 répartis plus simplement qu’auparavant entre deux types de juridictions : le Pôle social des tribunaux de grande instance et les tribunaux administratifs.

D’où part-on ?

Les prestations sociales sont multiples et diverses, conçues pour remédier à plusieurs types de situations telles que les prestations en cas de maladie, relevant des caisses de sécurité sociale, les prestations familiales relevant de la caisse d’allocations familiales (CAF) mais aussi les allocations diverses visant à compenser les pertes d’autonomie, de revenus…

Ces diverses prestations résultent de législations parfois anciennes, maintes fois remaniées, et inscrites dans plusieurs codes : le Code de la Sécurité Sociale, le Code de l’Action Sociale et des Familles, voire aussi le Code de la Construction et de l’Habitation ou le Code du Travail.

En cas de désaccord avec la décision d’une de ces autorités d’accorder ou de refuser une prestation, ou de demander un remboursement en cas de trop perçu, il existait jusqu’à présent plusieurs juridictions. Certaines contestations devaient être tranchées par le Tribunal des Affaires de Sécurité Sociale (TASS), d’autres, comme les problèmes d’évaluation de taux de handicap ou d’invalidité étaient dévolues au Tribunal du Contentieux de l’Incapacité (TCI). Ainsi, si la Commission des Droits et de l’Autonomie des Personnes Handicapées (CDAPH), structure essentielle de la MDPH, estimait qu’une personne n’avait pas un taux de handicap suffisant pour avoir droit à l’Allocation adulte handicapé (AAH), la personne pouvait le contester devant le TCI. Mais si le refus de paiement de l’AAH (responsabilité de la CAF) résultait d’une condition administrative, comme par exemple le niveau des autres revenus, cela relevait du TASS.

Beaucoup de litiges concernant d’autres prestations sociales, considérées comme de l’aide sociale, étaient réglées par les Commissions Départementales de l’Aide Sociale (CDAS), ou étaient même attribuées aux Tribunaux Administratifs. La composition des CDAS avait d’ailleurs été très sévèrement critiquée par le Conseil Constitutionnel en 2010, car, pour des raisons historiques, elle ne répondait pas aux exigences d’impartialité exigées d’un tribunal. Enfin, certaines prestations étaient attribuées, en cas de litige, aux tribunaux administratifs (TA).

Une répartition maintenant plus simple des litiges

La réforme de 2019 a simplifié la répartition des contentieux.

1) les pôles sociaux des tribunaux de grande instance désignés par décret (à peu près un par département, mais pas toujours) gardent les compétences précédentes du TASS et du TCI, sur les litiges concernant :
– les prestations maladie et invalidité,
– les taux d’invalidité et de handicap,
– l’ASPA Allocation de Solidarité aux Personnes Agées, qui a succédé au minimum vieillesse,
– l’AAH, Allocation aux Adultes Handicapés, qui complète les ressources des personnes lourdement handicapées, pour leur assurer un minimum de moyens financiers,
– les prestations familiales.
Ils sont maintenant également compétents pour :
– la CMU-C, équivalent gratuit à une mutuelle, qui prend en charge les sommes que la sécurité sociale ne rembourse pas ;
– l’ACS, Aide à la Complémentaire Santé, qui aide à payer une mutuelle ;
– la PCH, Prestation de Compensation du Handicap, sous ses multiples formes, qui est attribuée sur décision de la MDPH ;
– les recours en récupération des organismes sociaux payant les prestations, en cas de trop versé, et notamment les recours en récupération que peuvent intenter l’Etat ou le Département, après retour à meilleure fortune du bénéficiaire ou encore sur une donation faite par le bénéficiaire de certaines aides sociales, ou après son décès s’il laisse un héritage suffisant.

2) Les tribunaux administratifs gardent leurs précédentes compétences pour :
− la RQTH, reconnaissance de la qualité de travailleur handicapé ;
− les orientations possibles vers des circuits de reclassement professionnel ou des établissements d’aide par le travail ;
− l’attribution de la carte « mobilité inclusion », forme nouvelle de la carte de stationnement ;
− le RSA, revenu de solidarité active ;
− la prime de fin d’année, attribuée aux bénéficiaires du RSA et d’autres aides économiques.

Ils sont devenus maintenant compétents pour :
– l’AME, Aide Médicale d’Etat, attribuée aux résidents étrangers dépourvus de titre de séjour, lorsqu’ils ont besoin de soins ;
– l’aide à domicile des personnes âgées, en nature ou sous forme d’aide financière ;
– l’aide à la prise en charge des repas et foyers restaurants, existant dans certaines villes ;
− l’ASH, Aide Sociale à l’Hébergement des personnes âgées, qui permet de financer l’admission en EHPAD, Etablissement d’Hébergement pour Personnes Agées Dépendantes, lorsque les ressources de la personne qui en a besoin sont insuffisantes ;
− l’aide sociale à l’hébergement des personnes handicapées ;
− l’APA, Allocation Personnalisée d’Autonomie, attribuées aux personnes dépendantes avec un GIR allant de 1 à 4.

Dans tous les cas, la décision prise par l’autorité qui en a le pouvoir (préfet, conseil départemental, MDPH, CAF, CPAM, MSA, etc…) doit mentionner explicitement les délais et les voies de recours. contestation.

Une simplification… mais un parcours d’obstacles

1) Il était déjà bien connu que la plupart des contestations d’une décision de sécurité sociale ou sur des prestations familiales commençaient par l’obligation de saisir la Commission de Recours Amiable, (CRA). Cette formation, rassemblant des représentants des syndicats d’employeurs, de salariés et des associations d’usagers, devait, dans le délai de 2 mois, rendre une décision motivée et son silence au bout de ce délai valait rejet de la contestation.

Cette saisine de la CRA est maintenant généralisée à des questions qui, auparavant, pouvaient être soumises directement au tribunal compétent. Il en est ainsi, en particulier, des contestations de taux d’incapacité permanente partielle ou de handicap qui pouvaient être auparavant traitées par le Tribunal du Contentieux de l’Incapacité : une Commission de Recours Médical Amiable a été créée à cet effet, composée de médecins. Son silence ne vaut rejet de la contestation que dans le délai de 4 mois, et non deux, car il faut le temps des échanges de dossiers médicaux, et éventuellement d’examen médical.

2) De la même façon, pour les matières traitées par le tribunal administratif, un recours administratif préalable est obligatoire et doit être formé devant l’autorité qui a pris la décision litigieuse.

Ainsi, maintenant, lorsqu’on reçoit une décision sur une demande de prestation ou d’aide sociale, ce n’est pas le tribunal compétent qui sera mentionné, mais les coordonnées de l’instance à saisir obligatoirement avant le juge. Ce premier obstacle nécessite évidemment du temps, de l’énergie, et une charge mentale et psychologique non négligeables.

En outre, le gouvernement a mis en place, à titre expérimental dans certaines régions et départements, une étape supplémentaire pour certaines prestations sociales (le RSA, la « prime de Noël » qui peut s’y ajouter, l’aide personnalisée au logement APL, l’allocation de solidarité spécifique…), à savoir une médiation, réalisée le plus souvent par le représentant du Défenseur des Droits ou par un médiateur régional de l’emploi.

Cette médiation obligatoire s’inscrit avant le recours administratif préalable obligatoire, qui n’aura lieu qu’en cas d’échec de la médiation, si la personne concernée a le temps et le courage de continuer.

Ces circuits compliqués, maintenant généralisés pour toutes les prestations sociales, donnent à craindre qu’ils pourraient décourager les personnes, pourtant par définition fragiles, d’obtenir une véritable décision de justice dans un délai rapide.

Et en pratique ?

Concrètement, toute décision portant sur une prestation ou une aide sociale doit mentionner les délais et les voies de recours. Cela veut dire qu’elle écrit jusqu’à quand on peut contester la décision rendue et à qui il faut présenter sa contestation.

Et toute décision du premier niveau de contestation (médiation, recours administratif, décision de CRA…) doit également mentionner les délais et voies de l’étape suivante du recours. La personne concernée est ainsi informée de la façon de s’y prendre si elle n’est pas d’accord. Il faut donc lire les documents jusqu’au bout (y compris regarder au verso de la décision).

Normalement, le document accusant réception d’un recours doit mentionner le délai au bout duquel le silence vaudra rejet. Il faut donc surveiller le calendrier et former de préférence son recours par lettre recommandée avec avis de réception pour garder trace des délais. Le rejet, explicite ou implicite par écoulement de délai, permet de saisir alors l’instance suivante, soit le tribunal administratif, soit le Pôle social du tribunal de grande instance. Si le délai n’était pas mentionné, il ne peut être invoqué pour refuser d’instruire la contestation.

A noter que, dans la période actuelle, où les institutions impliquées sont en train de se réorganiser pour traiter les litiges en matière sociale dans le nouveau système, il est à craindre que, malgré les efforts des personnels de ces institutions, beaucoup de dossiers ne commencent par un silence valant rejet implicite.

Enfin, il ne faut pas oublier, dans toute demande ou recours, à tous les niveaux, de signer physiquement la demande ou le recours. Un recours rédigé par un travailleur social ou un conseil bienveillant, amical ou associatif, s’il ne porte pas la signature de la personne intéressée sera rejeté pour « irrecevabilité » sans même être examiné. De même, la seule mention du nom imprimée en bas du document de demande ou de recours, par exemple s’il est préparé sur ordinateur, ne vaut rien si elle n’est pas accompagnée de la signature physique, avec un stylo ou stylo-bille ou feutre, de l’auteur de la demande ou du recours.

Et si vous avez formé un recours avant le 1er janvier 2019 ?

Les anciennes structures ont eu l’obligation de transférer les dossiers non clos à la structure nouvelle qui doit s’en occuper. En principe, vous avez dû ou vous allez bientôt recevoir un courrier vous avisant de ce transfert. Votre contestation n’est normalement pas perdue. Bon courage…